ࡱ> ]_\mnMbjbj::7\Xv\Xv\),j j j j j ~ ~ ~ 8 < <~ 3.!D!Z!Z!Z!5"5"5"G3I3I3I3I3I3I358I3]j 5"5"5"5"5"I3j j Z!Z!3)$)$)$5"jj Z!j Z!G3)$5"G3)$)$s0 g2Z!B"103330319"9(g2g289j 25"5")$5"5"5"5"5"I3I3)$5"5"5"35"5"5"5"95"5"5"5"5"5"5"5"5"R 0:& & & & & & & & & & & & & & . (imi i nazwisko , nazwa firmy) & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & (adres) KobyBka, dnia & ..............& .......& .. & & & & & & & & & & & & & & . (telefon) odbir: osobisty / list polecony* URZD MIASTA KOBYAKA ul. WoBomiDska 1 05-230 KobyBka WNIOSEK o wydanie zezwolenia na zajcie pasa drogowego drogi gminnej tj. ul. & & & .....& & & & & & ...........& & & & ........................................................... (dz. nr ew. ...................................................................& w obr. ..................................) w KobyBce w celu wykonania robt polegajcych na ....................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... (dokBadne okre[lenie robt) do nieruchomo[ci nr ew. & & ............& .................................& .. obr. & & ................... Wymiary, powierzchnia oraz rodzaj zajtych elementw pasa drogowego na czas wykonywania robt: jezdnia do 50 % jej szeroko[ci: dB. ....................................., szer. ....................................., pow. ....................................., jezdnia powy|ej 50 % jej szeroko[ci: dB. ....................................., szer. ....................................., pow. ....................................., chodnik: dB. ....................................., szer. ....................................., pow. ....................................., inne elementy: dB. ....................................., szer. ....................................., pow. ...................................... Wykonawc bdzie: ............................................................................................................... ................................................................................................................................................ Kierownikiem robt bdzie: ................................................................................................................................................. (imi i nazwisko, tel. sBu|bowy, uprawnienia) Okres zajcia pasa drogowego planuje si: od dnia ..................................... do dnia ....................................... ( ilo[ dni .....................) 6. Decyzja na lokalizacj urzdzenia: Nr ................../............... z dnia ................................. Do wniosku doBcza si: Plan sytuacyjny w skali 1:1000 lub 1:500 z zaznaczeniem granic i podaniem wymiarw planowanej powierzchni zajcia pasa drogowego. informacja o sposobie zabezpieczenia robt lub projekt organizacji ruchu (zgodnie z RRM z dnia 01 czerwca 2004 r. - Dz.U. z 2016 r. poz. 1264). 3. Decyzja pozwolenia na budow lub zgBoszenia. Wykonawca stwierdza, |e posiada peBny asortyment materiaBw oraz odpowiedni sprzt, a tak|e rozeznane uzbrojenia terenu do prowadzenia bez przerwy powy|szych robt. UWAGA! Teren zajty obejmuje caBy plac budowy tj. miejsce wykopu, odkBadu, urobku, skBadowania materiaBw, powierzchni zajt przez sprzt, barakowozy, jak rwnie| drogi objazdowe i dojazdowe (za wyjtkiem objazdu po istniejcej sieci drg). OpBaty:  ^`~*  @ B D F H r ⟐zn_SSEhG{Lh! 5CJOJQJhG{Lh2"5OJQJhG{LhfCJOJQJaJh2"CJOJQJaJ*hfCJKHOJPJQJ^JaJnHtHhf5CJOJQJ^JaJhfCJOJQJ^JaJhG{LhN3CJOJQJaJ$hG{Lh2"CJOJQJaJnHtH$hG{Lh2"CJOJQJaJnHtHhG{Lh2"CJOJQJaJhG{Lh2"CJOJQJaJ ` B D F H r & (  Ddhgd $dha$gd$a$gdN3^gdN3gdN3gdfdhgdN3 $ & ( :<.vx@Vf~>N|~շշշէƘƘsffffffsfhG{LhN3CJOJQJhG{Lh! 5CJOJQJ hG{Lh! hG{Lhu%!CJH*OJQJaJhG{Lhu%!CJOJQJaJhG{Lh! CJH*OJQJaJhG{LhN3CJOJQJaJhG{LhCJOJQJaJhG{Lh! CJOJQJaJhG{Lh! CJOJQJhG{LhN35CJOJQJ%Dx~>~>t hdh`hgdN3 & F hdhgdN3 dh^gdN3 & FdhgdN3( & F hdhgdN3dhgdu%! $dha$gdN3dhgdN3  ,<N8@Rn>@pRƶƏo^ hG{Lh! CJOJQJ^JaJhG{Lh! >*CJOJQJaJhG{LhLS>*CJOJQJaJhG{Lh'KCJOJQJhpCJH*OJQJaJhCJH*OJQJaJhG{Lh! CJH*OJQJaJhG{Lh! CJOJQJhG{LhN3CJOJQJhG{LhN35CJOJQJ\hG{Lh! 5CJOJQJ\!NR>@pvF!H!V!.#>#' gdLS$ & F ha$gdLS$a$gdLSgdN3 dh`gdN3 hdh`hgdN3 & F hdhgdN3 hdh^hgd$hdh^ha$gdN3RTZF!H!V!>#2222(3,3.3@3H3f3~333333333·~tj~j]]]]G+hG{LhN35CJKHOJQJaJnHtHhG{LhN >CJOJQJhpCJOJQJh2CJOJQJhG{Lhea+CJOJQJhG{Lh)CJOJQJUhG{Lh! CJOJQJhG{Lh! 5CJOJQJaJhG{Lh! CJ aJ hG{Lh! CJaJ hG{Lh)CJOJQJ^JaJ hG{Lh! CJOJQJ^JaJ hG{LhN3CJOJQJ^JaJUstawowa za zajcie pasa drogowego  naliczona bdzie w decyzji zgodnie z art. 40 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 1376) i UchwaB Nr XXI/157/2019 Rady Miasta KobyBka z dnia 27 grudnia 2019 r. & & & & & & & & ..............& & & & & & & & . (podpis wnioskodawcy) INFORMACJA NA TEMAT PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH (ZGODNIE Z RODO) Zgodnie z art. 13 rozporzdzenia Parlamentu i Rady (UE) 2016/679 z 27.04.2016 r. w sprawie ochrony osb fizycznych w zwizku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepBywu takich danych oraz uchylenia Dyrektywy 95/46/WE (oglne rozporzdzenie o ochronie danych) Dz. Urz. UE L 119, s. 1)  dalej RODO  informujemy, i|: Administratorem Pani/Pana danych osobowych przetwarzanych w Urzdzie Miasta KobyBka jest: Burmistrz Miasta, ul. WoBomiDska 1, 05-230 KobyBka. Je[li ma Pani/Pan pytania dotyczce sposobu i zakresu przetwarzania Pani/Pana danych osobowych w zakresie dziaBania Urzdu Miasta KobyBka, a tak|e przysBugujcych Pani/Panu uprawnieD, mo|e si Pani/Pan skontaktowa za pomoc adresu email:  HYPERLINK "mailto:iod@kobylka.pl" iod@kobylka.pl. Administrator danych osobowych przetwarza Pani/Pana dane osobowe na podstawie obowizujcych przepisw prawa, zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. C rozporzdzenia Parlamentu i Rady (UE) oraz ustawy z dnia 14.06.1960 r. Kodeks Postpowania administracyjnego (Dz.U. z 2021 r. poz. 735) oraz Ustawa o drogach publicznych (Dz.U. z 2021 r. poz. 1376). Podanie danych osobowych jest warunkiem koniecznym do realizacji sprawy w Urzdzie Miasta KobyBka. W zwizku z przetwarzaniem danych w celach, o ktrych mowa w pkt 3 odbiorcami Pani/Pana danych osobowych mog by: - organy wBadzy publicznej oraz podmioty wykonujce zadania publiczne lub dziaBajce na zlecenie organw wBadzy publicznej, w zakresie i w celach, ktre wynikaj z przepisw powszechnie obowizujcego prawa; - inne podmioty, ktre na podstawie stosownych umw podpisanych z Urzdem przetwarzaj dane osobowe. Dane osobowe bd przetwarzane oraz przechowywane zgodnie z Rozporzdzeniem Prezesa Rady Ministrw z dnia 18 stycznia 2011 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazw akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu dziaBania archiww zakBadowych przez 5 lat. W zwizku z przetwarzaniem danych osobowych, na podstawie przepisw prawa, posiadaj PaDstwo prawo, do: Dostpu do tre[ci swoich danych, na podstawie art. 15 oglnego rozporzdzenia; Sprostowania danych, na podstawie art. 16 oglnego rozporzdzenia; Usunicia danych, na zasadach przewidzianych w art. 17 oglnego rozporzdzenia;; Ograniczenia przetwarzania, na podstawie art. 18 oglnego rozporzdzenia; Wniesienia sprzeciwu, na podstawie art. 21 oglnego rozporzdzenia. Prawa te, s wykonywane przez PaDstwa rwnie| wzgldem tych osb, w stosunku do ktrych sprawowana jest prawna opieka. W sytuacji, gdy uznaj PaDstwo, i| przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy o ochronie danych osobowych, przysBuguje PaDstwu prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego  Prezesa Urzdu Ochrony Danych Osobowych (Urzd Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa). Gdy podanie danych osobowych wynika z przepisw prawa, s PaDstwo zobowizani do ich podania. Dane nie bd przetwarzane w sposb zautomatyzowany, w tym rwnie| w formie profilowania. & & & & & & & & ..............& & & & & & & & . (podpis wnioskodawcy)     PAGE \* MERGEFORMAT1 z 3 >#3333$4P4R4T4V4X4Z4\4^4`4b4d4f4h4j4l4n4p4r4t4$^`a$gdN3$a$gdN3 $\^\a$gdN3gdN3$a$gdLS3$4P4T44&5(5*55577::ѿpbpMp16jhG{LhN30J*B*CJOJQJU^JaJph(hG{LhN3CJOJQJ^JaJnHtHh\JCJOJQJ^JaJ hG{LhN3CJOJQJ^JaJ+hG{LhN35CJOJQJ^JaJnHtH+hG{LhN35CJOJQJ^JaJnH tH #hG{LhN35CJOJQJ^JaJ#hG{LhLS5CJOJQJ^JaJhG{LhN3CJOJQJaJhG{LhN3CJOJQJaJhG{LhN35CJOJQJaJ t4v4x4z4|4~444444444444444444(5*57$a$gdN3$^`a$gdN3786;>?NABZD*EENFFG HH4KKLL$a$gdN3 $7^7a$gdN3)$ & F7*$1$^7`a$gdN3m$)$7^7`a$gdN3)$ & F*$1$^`a$gdN3m$:;;0;2;<<d=f=h=x=z========LLLM̻}o}`PAhG{LhN3CJOJQJaJhG{LhN35CJOJQJaJhG{LhN3CJOJQJaJhudCJOJQJ^JaJh2CJOJQJ^JaJhpCJOJQJ^JaJ hG{LhN >CJOJQJ^JaJ hG{LhG{LCJOJQJ^JaJ hG{LhN3CJOJQJ^JaJ6jhG{LhN30J*B*CJOJQJU^JaJph-hG{LhN30J*B*CJOJQJ^JaJphLLLMMMM M$M&M*M,MhMjMlMnM-$a$gdN3gdN3 $^a$gdN3)^gdN3MMMM M"M&M(M,M.MXMZM\M^MdMfMhMjMlMnM޺ͬͨhG{LhN3CJOJQJaJh hhQ[(CJOJQJ^JaJ%hfCJOJQJ^JaJmHnHu hN3hN3CJOJQJ^JaJ)jhN3hN3CJOJQJU^JaJh52jh52U51h:pN3;0. A!"n#n$n% /s666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@_HmHnHsHtHR`R Normalny*$1$ CJKHPJ_HaJmHsHtHnn  NagBwek 1-$$ & F@&]^`a$OJQJCJ5\ZZ  NagBwek 7$$ & Fd@&a$OJQJCJ5JA J Domy[lna czcionka akapituTiT 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy J/J Absatz-StandardschriftartP/P WW-Absatz-StandardschriftartR/R WW-Absatz-Standardschriftart1T/!T WW-Absatz-Standardschriftart11V/1V WW-Absatz-Standardschriftart111X/AX WW-Absatz-Standardschriftart1111Z/QZ !WW-Absatz-Standardschriftart11111\/a\ "WW-Absatz-Standardschriftart111111^/q^ #WW-Absatz-Standardschriftart1111111`/` $WW-Absatz-Standardschriftart11111111b/b %WW-Absatz-Standardschriftart111111111d/d &WW-Absatz-Standardschriftart1111111111f/f 'WW-Absatz-Standardschriftart11111111111h/h (WW-Absatz-Standardschriftart111111111111j/j )WW-Absatz-Standardschriftart1111111111111l/l *WW-Absatz-Standardschriftart11111111111111n/n +WW-Absatz-Standardschriftart111111111111111p/p ,WW-Absatz-Standardschriftart1111111111111111r/r -WW-Absatz-Standardschriftart11111111111111111R2R NagBwek1 "x$CJOJPJQJ^JaJDB2D Tekst podstawowy #x*/1B* Lista$^JHRH Podpis1 %xx $6CJ]^JaJ0b0 Indeks& $^J\Or\ Tekst podstawowy 31'$ a$ OJQJCJO Tekst podstawowy wcity 31(($]^`a$ OJQJCJ@@@ N3 Akapit z list )^6U`6 N30 HiperBcze >*phc88 ,N30NagBwek + p#F/F +N30 NagBwek ZnakCJKHPJaJtH4 @4 .N30Stopka - p#B/B -N30 Stopka ZnakCJKHPJaJtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>mSz%[M5,cܫ{]r/N8aq-_*GlLi˽5Lj?D#}̷P m|È_b3oDHdZ'FX)jub=& ,΍ɄGaXp90@N3}eN3J/-nl5 m_~  |@ xyJxJ |zu@!%תr9d~9_"SLX,(eIpO #3/@X*/~/[!0wc&`a*&s|0DDhSb$g@__ ,6#x;a2Z=h%(\sia}dn"td;@|JKl.4) G1!F\(aMs8D!VF;$,l!Fln;Fm# wCL0^Es"!]$B")16 WK5{"2 61eA ; qc?Pgc"CP|jo@l5ʪ[ D2O,Q geUU Q;k2~n].n^Kw/+[tǮY t rР}Ou. i0  D3]d3Sݿx:8}x-j!xCZ}@WlyI@ھ m2DBARO4 w¢iaѐ`ʁ}W=0#xBeT/.3}Z0 IJVnJ.O.-7ȴAB+7jeZ2ApEt /F"Io(,ᢋx\N8q(Z\~+ Q K rA$vmDF: jWe~~dsH ;tDPb~,8&^h ̅lUk)]tYy WRQh߲5C@d`*T]#pj=HFNU4TEvM3,Z,5V>um.nmw x?K}Q[MfP7eXjv6jϠ&MBSZanjah^HC»9\!ړ=prTPjWJ߮ھ_-r۩<"¨2}x#Eٱ8/.XTd갥r8IcX@xPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!.Etheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] V\ +++. R3:MnM(+-D>#t47LnM')*,(7VX "$.!8@0(  B S  ?VY} )+,./1245TW!"#;<Wz } 7 B M M N N e e 36?CQQR^__fu{~ QS[_()5NRW<2`Xt1<~vWA&\qP(fP^`P@@^@`0^`0``^``^`^`^``^``00^0`hh^h`.hh^h`.^`OJQJo(hH-^`OJQJ^Jo(hHop^p`OJQJo(hH@ ^@ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHoP^P`OJQJo(hHh8^8`OJQJo(hH-h^`OJQJ^Jo(hHoh ^ `OJQJo(hHh ^ `OJQJo(hHhx^x`OJQJ^Jo(hHohH^H`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hH ^`hH) p^p`hH. @ L^@ `LhH. ^`hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. P^P`hH.  L^ `LhH. ^`hH. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.t1<<2\qP vWA Qdvwx.oQdvRwx.oWW8Num2WW8Num3z,z,xAEP?C54! )"R 8 u%!Q[(ea+l+N3N > ~F\J'KG{LLS h52t22"f)ap 0!ud)+@X Vpp p pppp2UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x ArialO.  k9Lucida Sans Unicode5. .[`)Tahoma?= .Cx Courier New;WingdingsA$BCambria MathBAhMz7gH 1H 10 KQHX $Pea+!xx Magdalena WachBaczenkoMagdalena WachBaczenko(       Oh+'0  8 D P \hpxMagdalena WachaczenkoNormalMagdalena Wachaczenko6Microsoft Office Word@Ik@@Ϋ@H ՜.+,D՜.+,, hp|  1   Tytu 8@ _PID_HLINKSAd6mailto:iod@kobylka.pl  !"#$%&'()*+,-.0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKMNOPQRSUVWXYZ[^Root Entry Fޚ`1Table/F9WordDocument7\SummaryInformation(LDocumentSummaryInformation8TCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q